FORM

学術集会への参加申込

    Step 2-1: 会員区分および種別で該当するものを選択して下さい

    参加費のご入金が必要な方は、参加費等のお振込に関する情報の記入が必要です。事前にお振込をお願い致します。
    なお、ご同僚の方の分などをまとめてお振り込み頂いても結構です。その場合は、ご同僚の方も同じ振込人名義の振込情報を記入して下さい。
    また、特にお申し出の無い限り領収書は発行致しませんので、振込記録を大切に保存して下さい。

    参加費のご入金が必要な方
    参加費のご入金が不要な方
    その他の方:
    お手数ですが、事務局までご連絡下さい

    「賛助会員入会ご希望の方」、「上記どれに当てはまるか不明な方」を選択された場合は、
    下記事務局までご連絡ください。

    細胞再生医療研究会事務局
    〒650-0047
    神戸市中央区港島南町7-1-20
    甲南大学 FIRST
    TEL:078-303-1349
    FAX:078-303-1495
    Mail:nisikata@konan-u.ac.jp
    (担当:分子細胞発生学研究室 西方敬人)
    Step 2-2: 参加者情報の記入をお願いします
    お名前
    姓: 
     
    名: 
    ふりがな
    せい:
     
    めい:
    ご所属
    役職・学位課程等
    ご所属住所・郵便番号
    ご所属住所

    ※送付物をお送りする際に使用しますので間違いがない様お願いいたします

    メールアドレス
    電話番号
    携帯番号
    一般演題の発表申込
    に関して

    一般演題申込「あり」の方は、<演題募集要項>をダウンロードしていただき、要項にある【演題要旨ひな形】〆切日までに事務局までメイルにてご提出下さい。提出後、数日中には受取のご連絡をさせて頂きますので、連絡が無い場合にはお電話等でご確認をお願い致します。

    振込情報
    振込受付日
    振込人名義
    (カタカナ)
    振込金額

    【個人情報について】
    入力された内容は全て「細胞再生医療研究会」に通知されます。
    「細胞再生医療研究会」での個人情報の取り扱いについてはプライバシーポリシーをご覧ください。

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